Prijava štete – autoodgovornost – online formular

Vlasnik oštećenog vozila (po saobraćajnoj dozvoli)

JMBG (PIB i MB)

Ime i prezime

Adresa

Kontakt telefon, e-mail

Vozač oštećenog vozila

JMBG (PIB i MB)

Ime i prezime

Adresa

Kontakt telefon, e-mail

Broj vozačke dozvole

Vozačka dozvola važi do:

Saobraćajna nezgoda dogodila se

Datum i vreme

Mesto i adresa

Polisa

Broj polise osiguranika

Oštećeno vozilo

Vrsta i marka vozila

Registarski broj

Broj šasije

Zapremina

Snaga motora

Broj registrovanih mesta

Nosivost

Godina proizvodnje

Oštećeno lice (telesne povrede)

JMBG

Ime i prezime

Mesto

Ulica i broj

Telefon

E-mail

Broj tekućeg računa

Oštećeni opšti predmet

Adresa

Osigurano vozilo

Vrsta i marka vozila

Registarski broj

JMBG, ime i prezime vlasnika

Adresa vlasnika

JMBG, ime i prezime vozača

Adresa vozača

Detaljan opis saobraćajne nezgode

Lica u vezi sa saobraćajnom nezgodom

Ovlašćeno lice MUP-a

JMBG

Ime i prezime

Adresa

Očevidac

JMBG

Ime i prezime

Adresa

Putnik

JMBG

Ime i prezime

Adresa

Doktor

JMBG

Ime i prezime

Adresa

Pitanja vezana za štetni slučaj

Da li je policija izvršila uviđaj?

Da li su se vozila međusobno sudarila?

Da li je neko od vozača pod dejstvom alkohola/OP?

Da li je neko od vozača odbio alko-test / test na op.sr?

Da li je neko od vozača bez vozačke dozvole?

Da li je u nesreći bilo telesno povređenih?

Da li je došlo do štete člana porodice?

Da li je bio sastavljen evropski izveštaj?

Ocena vaše odgovornosti za nesreću?

Da li Vaše vozilo ima kasko osiguranje?

Svrha vožnje?

Instrukcije za plaćanje

Broj tekućeg računa

JMBG, ime i prezime vlasnika računa

Način obračuna visine naknade

U zahtevu prilažem sledeće dokaze

Naziv dodatnog dokaza

Pitanja u slučaju telesnih povreda

Da li je bolničko lečenje trajalo više od dva dana?

Da li je bolničko lečenje trajalo više od mesec dana?

Da li se zdravstvene teškoće očekuju i u buduće?

Da li je zbog povreda nastao strah?

Da li su povrede ostavile trajne ožiljke?

Da li su povrede ostavile trajne posledice?

Da li su nastali dodatni troškovi u ozdravljenju?

Da li došlo i do oštećenja ličnih predmeta?

Da li je došlo do gubitka zarade?

Pitanja u slučaju smrti lica

Osoba koja je umrla (ime i prezime)

JMBG

Datum i mesto smrti?

Da li ste sa preminulim u srodstvu?

Da li ste sa preminulim živeli u zajedničkom domaćinstvu?

Da li je postojala bračna obaveza izdržavanja?

Uloga prijavljivača

Podnosilac prijave (ime i prezime)

JMBG

Adresa

Telefon

E-mail

U

Ime i prezime