Prijava štete – auto kasko – online formular

Vlasnik oštećenog vozila (po saobraćajnoj dozvoli)

JMBG (PIB i MB)

Ime i prezime

Adresa

Kontakt telefon, e-mail

Vozač oštećenog/osiguranog vozila

JMBG (PIB i MB)

Ime i prezime

Adresa

Kontakt telefon, e-mail

Broj vozačke dozvole

Vozačka dozvola važi do:

Vreme i mesto nastupanja osiguranog slučaja

Datum i vreme

Mesto i adresa

Polisa

Broj polise osiguranika

Oštećeno/osigurano vozilo

Vrsta i marka vozila

Registarski broj

Broj šasije

Zapremina

Snaga motora

Broj registrovanih mesta

Nosivost

Godina proizvodnje

Lica u vezi sa saobraćajnom nezgodom

Ovlašćeno lice MUP-a

JMBG

Ime i prezime

Adresa

Očevidac

JMBG

Ime i prezime

Adresa

Putnik

JMBG

Ime i prezime

Adresa

Pitanja vezana za štetni slučaj

Da li je vozilom upravljao ovlašćeni vozač?

Da li je vozač imao vozačku dozvolu?

Da li je policija izvršila uviđaj?

Da li je neko od vozača pod dejstvom alkohola/OP?

Da li je neko od vozača odbio alko-test / test na op.sr?

Da li je bio sastavljen evropski izveštaj?

Da li je bilo telesnih povreda?

Da li je prilikom nesreće došlo do sudara različitih vozila?

Da li je nastala šteta na drugim stvarima?

Da li je nesreću prouzrokovao tovar?

Da li je vozilo bilo iznajmljeno?

Ocena vaše odgovornosti za nesreću?

Svrha vožnje?

Instrukcije za plaćanje

Broj tekućeg računa

JMBG, ime i prezime vlasnika računa

Način obračuna visine naknade

U zahtevu prilažem sledeće dokaze

Naziv dodatnog dokaza

Detaljan opis i skica štetnog događaja

Označiti: 1. ulice, 2. smer kretanja vozila, 3. položaj vozila u trenutku sudara, 4. saobraćajne znake



Uloga prijavljivača

Podnosilac prijave (ime i prezime)

JMBG

Adresa

Telefon

E-mail

U

Ime i prezime