Prijava nesrećnog slučaja – online formulara (za vreme puta i boravka u inostranstvu)

Po polisi broj

Podaci o osiguraniku

Prezime, ime i očevo ime

Adresa - mesto, ulica i broj

Matični broj osiguranika

Broj pasoša

Zanimanje

Broj telefona osiguranika

Broj tekućeg računa i banka

Podaci o korisniku osiguranja u slučaju smrti

Prezime, ime i očevo ime

Adresa - mesto,ulica i broj

Srodstvo sa osiguranikom

Matični broj

Broj telefona

Broj tekućeg računa i banka

Podaci o osiguranom slučaju

Destinacija putovanja

Datum ulaska u zemlju destinacije putovanja


dan

mesec

godina

Datum izlaska iz zemlje destinacije putovanja


dan

mesec

godina

Datum i vreme nastanka osiguranog slučaja


dan

mesec

godina

čas

minut

Datum prijema i otpuštanja iz medicinske ustanove


dan

mesec

godina

dan

mesec

godina

Opis - kako je došlo do bolesti / povrede / smrti

Vrsta bolesti / povrede

Pri kojoj delatnosti se dogodio osigurani slučaj?

Da li je i ranije postojala slična povreda ili bolest?

Iznos ukupnih troškova

U

Ime i prezime


NEOPHODNA DOKUMENTA KOJA JE POTREBNO DOSTAVITI (original i fotokopija) UZ PRIJAVU ŠTETE:

1. Prijava nesrećnog slučaja

2. Originalna polisa

3. Kopija pasoša sa dokazom o početku boravka u inostranstvu

4. Kompletan bolnički dosije sačinjen od strane bolničke ustanove ili lekara koji je pritekao u pomoć osiguraniku

5. Originalne račune/potvrde

6. Zvaničan izveštaj policije o nastanku i vrsti nesrećnog slučaja (nezgode) u slučaju da je povreda osiguranika posledica nesrećnog slučaja

7. Dokumenti sa službenom potvrdom o uzroku smrti, izjavom i izveštajem lekara koji je konstatovao smrt, u slučaju smrti

8. Sva druga dokumenta koja su potrebna da se obračuna naknada a koja zahteva Osiguravač